Translate

Wetenschappelijke studie: An Evidence-Based Approach to Pressors in Shock

Dit is een vertaling van een onderzoek welke gepubliceerd op de website http://www.emdocs.net/

Het originele onderzoek  kunt u hier vinden:  

Bronvermeldingen kunt u ook vinden via bovenstaande link

let op

Deze post is puur en alleen bedoeld als vertaling, voor feitelijke verandering en of gebruik van de voorgestelde doseringen en of behandelingen, is deze vertaling niet bedoeld, gezien de mogelijke foutieve vertalingen.




Klinische casus 1:

Een 86-jarige man met een voorgeschiedenis van COPD, CHF, CAD en ESRD presenteert zich aan uw afdeling spoedeisende hulp voor een verminderde mentale status. 

Wanneer hij aankomt, is hij waakzaam, maar in de war, met een 
- rectale temperatuur van 39.1 C
- hartslag van 113 
- bloeddruk van 75/55. 

U behandelt hem onmiddellijk voor sepsis, toediening van een vloeibare bolus, antipyretica en breedspectrumantibiotica. 

U denkt echter bij uzelf: 


"Wat als de bloeddruk van deze patiënt niet reageert op vloeistoffen? 

Wanneer moet ik vasopressoren geven? 

Welke pressors moet ik gebruiken? "

Het bewijs achter de vasopressoren

De evaluatie en behandeling van patiënten met cardiovasculaire shock is een hoeksteen van spoedeisende zorg. 

Helaas is de literatuur achter het gebruik van vasoactieve medicatie bij cardiovasculaire shock niet consistent. 

Een Cochrane-evaluatie in 2004 verklaarde: 

"het huidige beschikbare bewijsmateriaal is niet geschikt om de klinische praktijk te informeren"

 Sinds 2004 is er een indrukwekkende hoeveelheid onderzoek gedaan om het gebruik en de veiligheid van vasopressoren te onderzoeken, waaronder verschillende grote klinische proeven met meerdere centra. 

De resultaten blijven echter inconsistent en tegenstrijdig. 

Een bijgewerkte Cochrane-review in 2016 concludeerde dat, met uitzondering van een verhoogd risico op aritmie geassocieerd met dopamine, er geen significant verschil in mortaliteit tussen vasopressoren is en "het bewijs van andere verschillen tussen een van de zes onderzochte vasopressoren is onvoldoende". 

Deze bevindingen weerspiegelen de onderliggende complexiteit van het gebruik van vasopressoren. 

Laten we, met dat in ons achterhoofd, in de literatuur achter elke vasopressor verdiepen, zodat we weloverwogen beslissingen kunnen nemen over welke vasopressoren geschikt zijn voor patiënten met een circulatiore shock.



                   Bron: https://www.icverpleegkundige.com/files/werking-inotropie.pdf

Reanimatie doelen
Voordat we de details van het vasopressor-beheer bespreken, is het belangrijk om de doelen van de vasopressor-therapie te definiëren. 

Aanbieders beschrijven vasopressoren vaak als middelen die worden gebruikt om de bloeddruk te verbeteren. 

In de medische praktijk is dit echter een te grote vereenvoudiging, 


omdat het doel van de vasopressoren niet is om de bloeddruk terug te brengen tot een bepaald getal, maar om de bloedtoevoer naar vitale organen te herstellen en onomkeerbare weefselbeschadiging te voorkomen

Uitgebreid onderzoek is uitgevoerd in een poging om het meest effectieve surrogaat voor eind-orgaan perfusie vast te stellen. 

De meerderheid van deze onderzoeken zijn echter uitgevoerd bij patiënten met shock, secundair aan sepsis, dus het is onduidelijk of dit generaliseerbaar is voor alle soorten shock.

De gemiddelde arteriële druk (MAP) is de meest gebruikte objectieve meting. 

Algemeen wordt aangenomen dat wanneer de MAP afneemt, de bloedstroom naar vitale organen lineair afneemt


Overlevings-sepsis-campagneleidlijnen suggereren een MAP-doel van meer dan 65 mm Hg

Dit is gebaseerd op verschillende prospectieve gerandomiseerde controleproeven die de nutteloosheid hebben aangetoond van het proberen te streven naar MAP's van meer dan 65 (voor-namelijk in sepsis) te bereiken, 


omdat hogere MAP-doelen niet geassocieerd waren met verbeterde zuurstofafgifte, verminderd lactaat of verbeterd microvasculair perfusie 

Uit de Sepsis en Mean Arterial Pressure (SEPSISPAM) studie (2014) bleek dat 


een doel-MAP van 80-85 mmHg de mortaliteit niet verbetert in vergelijking met een doel van 65-70 mmHg, hoewel bij patiënten met chronische hypertensie in de geschiedenis, hogere MAP-targets waren geassocieerd met een verlaagd risico op nierdisfunctie.

Verschillende onderzoekers hebben zich afgevraagd of de MAP echt een geschikte marker is voor eind-orgaan perfusie. 

Patiënten met chronische hypertensie vereisen bijvoorbeeld waarschijnlijk hogere MAP's om een adequate perfusie te behouden, terwijl jongere patiënten of patiënten met chronische hypotensie waarschijnlijk adequate perfusie behouden bij lagere MAP's. 

Daarom is het belangrijk om andere markers van eind-orgaan perfusie tijdens reanimatie te evalueren. 

Overlevings sepsis richtlijnen adviseren het gebruik van 


CVD (Centraal Veneuze Druk) = (doel 8-12 mmHg)

CvO2 (Centraal Veneuze Zuurstof Saturatie) van ten minste 70% 

UOP (Urine productie) van ten minste 0,5 cc / kg / uur.

Over het algemeen is het belangrijk om de MAP te monitoren in combinatie met andere klinische factoren (urine productie, capillaire refill, mentale status, enz.) Om het herstel te begeleiden.

Vasopressoren versus inotropen

Met deze basis van kennis, laten we nu het belangrijke onderscheid maken tussen vasopressoren en inotropen. 

Het doel van elke pressor is om de perifere perfusie te herstellen. Vasopressoren en inotropen zijn echter bedoeld om dit doel te bereiken door verschillende werkingsmechanismen. 

Vasopressoren:
Hebben als doel, het verhogen van de afterload via vasoconstrictie en verhoogde arteriële druk.

Inotropen:
Verhogen de hartcontractiliteit, waardoor het slagvolume en de cardiale output worden verbeterd. 

De meest gebruikte middelen in de ED zijn eigenlijk "inopressoren".

Inopressoren:
Dit is een combinatie van vasopressoren en inotropen, omdat ze leiden tot zowel verhoogde hartcontractiliteit als verhoogde perifere vasoconstrictie.

Over het algemeen hebben vasopressoren de voorkeur wanneer de bloeddruk laag is ten gevolge van systemische vasodilatatie of obstructie, zoals distributieve shock (bijvoorbeeld sepsis, anafylaxis) of obstructieve shock (bijvoorbeeld longembolie, tamponnade). 

Het is belangrijk op te merken dat vasopressoren per definitie de afterload verhogen (afhankelijk van de specifieke pressor, dosis en receptoren die hierbij zijn betrokken). 

Daarom kan, met name bij patiënten met onder-liggende hartaandoeningen, elke zuivere vasopressor de hartproductie verminderen. 

Inotropen hebben vaak de voorkeur als er een vermoeden bestaat voor een slechte hartfunctie (bijvoorbeeld een cardiogene shock of een septische shock bij CHF (chronisch hart falen). 

Vasopressine en fenylefrine zijn "pure pressoren", die uitsluitend werken om vasoconstrictie te verhogen met minimale effecten op de hartfrequentie of contractiliteit van het hart. 

Hoewel norepinephrine, epinefrine en dopamine onder de categorisatie van vasopressoren worden geplaatst, worden ze eigenlijk nauwkeuriger beschreven als "inopressoren" omdat ze in de eerste plaats vaatvernauwing veroorzaken, maar ook de contractiliteit van het hart aanzienlijk vergroten. 

Dobutamine en milrinon staan ​​dichter bij "pure inotropen" omdat ze leiden tot een verbeterde hartfunctie zonder substantiële vasoconstrictieve effecten, hoewel dobutamine de vasomotorische tonus en bloeddruk kan verhogen of verlagen. 

Voor het doel van deze discussie bespreken we norepinephrine, epinefrine en dopamine onder de categorie 'inopressoren'. 

In een toekomstig artikel zullen we vasopressine en fenylefrine bespreken onder de categorie 'vasopressoren' en dobutamine en milrinon onder de categorie 'inotropen' . 

Inopressoren 

Een voordeel van inopressoren ten opzichte van andere opties is het vermogen om ze te infunderen via een perifere intraveneuze lijn. 

Hoewel de meeste literatuur over dit onderwerp is afgeleid van casestudy's, tonen verschillende recente onderzoeken de veiligheid van de op catecholamine gebaseerde pressoren bij toediening via een perifere katheter. 

In een prospectieve, observationele studie die in 2015 werd uitgevoerd, kregen patiënten fenylefrine, norepinephrine of dopamine toegediend via een perifere katheter gedurende een gemiddelde duur van 49 uur. 

Slechts 2% van de patiënten ondervond extravasatie, die allemaal werden behandeld met lokaal fentolamine en vervolgens geen weefselschade opliepen. 

Ongeveer 13% van de patiënten vereiste uiteindelijk de overgang van perifere naar centrale intraveneuze toegang. 

Een vergelijkbaar onderzoek in 2017 bevestigde deze resultaten. 

Totdat meer rigoureus onderzoek naar het onderwerp is uitgevoerd, is deze techniek een acceptabele tijdelijke maatregel, maar moet centrale toegang zo snel mogelijk worden verkregen voor langdurig gebruik (we adviseren binnen 4 uur na het begin van de onderdrukker) en regelmatige herbeoordeling van de extremiteit en IV-lijn. 

Als u perifere vasopressoren gebruikt, is het belangrijk om de katheter zo proximaal mogelijk te plaatsen. 

Als extravasatie optreedt, gebruik dan subcutaan fentolamine 0.1-0.2 mg / kg (maximaal 10 mg) op de plaats van extravasatie. 

Klinische casus 2: 
Een 37-jarige man presenteert zich op de trauma opvang nadat hij van een brug is gesprongen. 

Zijn eerste vitale functies zijn:
- hartslag 56
- bloeddruk 70/50
- ademhalingsfrequentie 30 
- temperatuur 35.5 celcius. 
- Zijn GCS is 14. 

Hij is alert maar alleen gericht op persoon en plaats. Hij klaagt over ernstige nekpijn. 

Verdere beoordeling laat zien dat hij duidelijke misvormingen heeft, die consistent zijn met gesloten fracturen van zijn bovenste en onderste ledematen. 

Bij onderzoek van zijn wervelkolom, merk je palpable midline gevoeligheid en step-offs op meerdere niveaus. 

Ondanks de toediening van 2 eenheden verpakte rode bloedcellen, is de druk van de patiënt nog steeds 70/50. 

Je besluit om een ​​pressor te starten, maar denk eens bij jezelf: 

"Welke pressor moet ik kiezen?" 

Norepinephrine 
Werking

Norepinephrine stimuleert voornamelijk alfa-1 en alfa-2-receptoren, en werkt als een gebalanceerde veneuze en arteriële vasoconstrictor. 

Norepinephrine resulteert ook in een kleine hoeveelheid bèta-1-agonisme, waardoor een bescheiden inotroop effect wordt geproduceerd. 

Het effect op het arteriële systeem (theoretisch) leidt tot een verhoogde coronaire bloedstroom en afterload, terwijl het effect ervan op het veneuze systeem effectief de fysiologische veneuze reserve mobiliseert en een verhoogde preload biedt. 

NADELIGE EFFECTEN 

Norepinephrine wordt als veiliger beschouwd dan zowel epinefrine als dopamine. 

Een systematische review gepubliceerd in 2015 toonde een absolute risicovermindering van 11% in vergelijking met dopamine (vanwege de aritmogene effecten van dopamine, die hieronder worden besproken), met een aantal dat nodig is voor de behandeling van 9 . 

Dezelfde studie vond norepinephrine superieur in het verbeteren van centrale veneuze druk, urinaire output en arteriële lactaatniveaus vergeleken met epinefrine, fenylefrine en vasopressine. 

Norepinefrine was echter niet geassocieerd met een mortaliteitsvoordeel of verbeterde hemodynamische eindpunten. 

Bovendien hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat norepinephrine de MAP- en cardiale index verhoogt, maar mogelijk de eindperfusie van organen niet verbetert (gemeten aan de hand van splanchnische circulatie (circulatie van de organen in de abdominale ruimte). 

Hoewel norepinefrine grotendeels wordt beschouwd als de veiligste inopressor, loopt het nog steeds een risico van toxiciteit voor hartmyocyten, hartritmestoornissen, en perifere vasoconstrictie leidend tot weefselischemie. 

INDICATIES 

Omdat norepinephrine wordt beschouwd als een "gebalanceerde pressor", is het misschien wel de meest populaire pressor op de spoedeisende hulp. 

Het is de eerstelijns pressor keuze in distributieve shock, inclusief zowel neurogene als septische shock . 
Hoewel eerdere richtlijnen epinefrine als een alternatief eerstelijnsmiddel voor septische shock omvatten, bevelen de meest recente Surviving Sepsis-campagnerichtlijnen, gepubliceerd in 2016, norepinephrine aan als de enige eerstelijns pressor . 

Norepinephrine wordt beschouwd als eerstelijns in cardiogene shock met diepe hypotensie (systolische bloeddruk minder dan 70 mm Hg). 

Het moet worden gebruikt in combinatie met dobutamine bij patiënten met cardiogene shock en een bloeddruk hoger dan 70 mm Hg die niet op dobutamine reageren. 

DOSERING 

De meeste ziekenhuizen in de Verenigde Staten gebruiken geen doseringen op gewichtsbasis, te beginnen met 2-4 mcg / min en titreren naar effect. 

Verschillende intensivisten suggereren het gebruik van op gewicht gebaseerde dosering om de bijwerkingen geassocieerd met norepinefrine te voorkomen. 

Op gewicht gebaseerde dosering is gebaseerd op GFR (Glomulaire Filtratie Rate)

 - GFR <10: 0="" kg="" mcg="" min="" span="">
 - GFR 10-40: 0,3 mcg / kg / min
 - GFR > 40: 0,4 mcg / kg / min. 

Norepinephrine treedt snel in werking, dus de effecten moeten binnen enkele minuten worden waargenomen en de dosis kan om de 2-5 minuten worden getitreerd. 

Klinische casus 3: 
een 22-jarige vrouw zonder medische geschiedenis presenteert zich op de afdeling spoedeisende hulp met extreme kortademigheid nadat ze vlak voor aankomst door een bij was gestoken. 

Ze heeft gematigd ademhalingsproblemen en spreekt alleen in woordfrasen van 1-2 woorden. 

- Ademhalingsfrequentie is 42
- zuurstofsaturatie is 94%
- De hartslag is 123 
- Bloeddruk is 84/52. 

Op het onderzoek merk je gematigde stridor, orofaryngeale zwelling, diffuse expiratoire wheezes en een diffuse urticariële uitslag. 

Urticaria (netelroos) zijn migrerende, erythemateuze, jeukende plaques. Urticaria is geclassificeerd als acuut (<6 chronisch="" of="" wk=""> 6 wk). De term angio-oedeem verwijst naar diepe dermale of subcutane zwellingen.

Je behandelt haar met intramusculair epinefrine, naast intraveneuze steroïden, difenhydramine, 2L L-Ringer Lactaat en ranitidine (Ranitidine remt de productie van maagzuur en pepsine)

De ademhalingsstatus van de patiënt verbetert, maar ze blijft hypotensief en tachycard. 

Wat is de volgende stap? 

Epinefrine 
Werking

Epinefrine stimuleert bèta-1 en bèta-2-receptoren, resulterend in aanzienlijk meer inotrope effecten dan norepinefrine. 

Vanwege het bèta-agonisme verhoogt epinefrine de hartslag en het slagvolume aanzienlijk, met een kleine hoeveelheid bronchodilatatie. 

Epinefrine heeft ook een matig stimulerend effect op alfa-1-receptoren, wat leidt tot bescheiden perifere vasculatuureffecten. 

Bij lagere doses werkt epinefrine voornamelijk als een beta-1-agonist; bij hogere doses werkt het voornamelijk als een alfa-1-agonis. 

BIJWERKINGEN 

Epinefrine gaat gepaard met een verhoogd risico op tachycardie en melkzuuracidose. 

Hoewel de precieze oorzaak voor de lactaatacidose onbekend is (waarschijnlijk als gevolg van een verhoogd bèta-agonisme dat de melkzuurproductie en -afgifte veroorzaakt), laten geen studies een verhoogde mortaliteit of ernstige bijwerkingen zien die geassocieerd zijn met het gebruik van epinefrine ; deze toename is mogelijk niet gerelateerd aan hypoperfusie van het weefsel. 

Hoewel de melkzuuracidose van voorbijgaande aard is, maakt dit het gebruik van lactaat als een marker van de reactie van de patiënt op de behandeling moeilijker. 

INDICATIES 

Vanwege de potentie voor schadelijke effecten, bevelen de huidige richtlijnen van Surviving Sepsis Campaign aan om epinefrine te gebruiken als tweedelijnsgeneesmiddel, na norepinefrine. 

Dit kan worden gebruikt met norepinephrine als de contractiliteit van het hart in de afneemt. 

In opkomende situaties wordt epinefrine echter vaak gebruikt als een "push-dosis pressor" of in een "dirty epi-infuus" omdat het het snelst verkrijgbaar en het gemakkelijkst te vinden is. 

Deze onderwerpen vallen buiten het bestek van dit artikel, maar zie http://www.emdocs.net/push-dose-pressors/ voor meer informatie. 

In 2016 bleek een multinationale, prospectieve gerandomiseerde controleproef (RCT) van 219 patiënten met cardiogene shock dat epinefrine onafhankelijk geassocieerd was met een verhoogde 90-dagen mortaliteit en verslechterde nierfunctie in vergelijking met dobutamine en norepinefrine. 

Deze resultaten zijn nog niet gevalideerd door verdere studies. 

Vanwege deze bevindingen moet het echter naast de bekende verhoogde incidentie van aritmogene voorvallen geassocieerd met epinefrine, met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt in gevallen van cardiogene shock. 

Mede door het stimulerende effect op bèta-2-receptoren welke leidt tot bronchodilatatie, wordt epinefrine algemeen beschouwd als het eerstelijnsmiddel voor anafylactische shock. 

DOSERING 

De huidige richtlijnen voor anafylactische shock adviseren een initiële bolus van 0,1 mg (1: 10.000) gedurende 5 minuten, gevolgd door een infusie van 2-15 mcg / min. 

Verschillende onderzoeken hebben echter een verhoogde incidentie van bijwerkingen aangetoond die samenhangen met intraveneus epinefrine.

In één onderzoek in 2015 werden ongunstige cardiovasculaire voorvallen gevonden met 10% IV-bolusdoses, vergeleken met 1% van de intramusculaire doses. 

Om dezelfde redenen als die besproken voor norepinefrine, is op gewicht gebaseerde dosering waarschijnlijk ideaal. 

start epinefrine met 0,05 mcg / kg / min (in het algemeen 3-5 mcg / min) en titreer elke 10 minuten met 0,05 tot 0,2 mcg / kg / min. 

De maximale infusiesnelheid voor epinefrine is 2 mcg / kg / min (140 mcg / min bij een patiënt van 70 kg).

Houd rekening met de dosisafhankelijkheid van epinefrine: doses van 1-10 mcg / min activeren voornamelijk bèta-1-receptoren, terwijl doses van meer dan 10 mcg / min primair van invloed zijn op alfa-1-gemedieerde vasoconstrictie. 

Klinische casus 4: 
Een 83-jarige man met onbekende medische geschiedenis wordt via de ambulance naar de afdeling spoedeisende hulp gebracht. 

Familie heeft de ambulance erbij geroepenomdat de patiënt normaal gesproken ambulant en actief is, maar de afgelopen dagen steeds slaperiger en diffuser is geworden. 

Zijn eerste vitale functies onthullen een:
- rectale temperatuur van 38.3 C
- hartslag van 99 
- bloeddruk van 68/42. 

U behandelt onmiddellijk voor sepsis, toediening van een bolus infuus, antipyretica en breedspectrumantibiotica. 

Zijn bloeddruk verbetert niet na deze interventies, dus u start een norepinefrine-infuus en titreert deze tot 20 mcg / min. 

De bloeddruk van de patiënt is nu 82/58. 

Je bereidt je voor op het starten van een tweede pressor. 

Welke moet je kiezen? 

Dopamine 

Werking

Dopamine is de natuurlijke voorloper van norepinephrine en epinefrine. 

De effecten zijn dosisafhankelijk. 

In lage doses stimuleert dopamine bijna uitsluitend de dopaminerge receptoren, wat leidt tot renale vasodilatatie en uiteindelijk resulteert in een verhoogde renale bloedstroom en GFR. 

Het is belangrijk op te merken dat dopamine bij lage doses geen vasopressoreffect heeft. 

Het veroorzaakt zelfs een kleine hoeveelheid vaatverwijding en kan de bloeddruk iets verlagen. 

Vanwege de fysiologische effecten werd aanvankelijk gedacht dat een lage dosis dopamine de nierfrequentie verlaagt. 

In het ANZICS-onderzoek (2000) werden echter 328 patiënten met vroege nierstoornissen bestudeerd die laag gedoseerd dopamine of placebo kregen. 

Het onderzoek kon geen verbeterde nierfunctie aantonen met dopamine-gebruik. 

In gematigde doses overheerst beta-1-agonisme, wat leidt tot verhoogde cardiale contractiliteit en hartslag. 

Bij hoge doses overheersen alfa-1-adrenerge effecten, wat leidt tot arteriële vasoconstrictie en verhoogde bloeddruk. 

NADELIGE EFFECTEN 

Dopamine is grotendeels uit de gratie gevallen vanwege verschillende grote multicenteronderzoeken die een verhoogde morbiditeit aantonen in verband met het gebruik ervan. 

De SOAP-studie (2006) toonde aan dat dopamine onafhankelijk geassocieerd is met verhoogde mortaliteit bij shock. 

In de SOAP II-studie (2010) kon geen verhoogde mortaliteit met dopamine-gebruik worden aangetoond, maar het vond significant hogere percentages van dysritmieën bij het gebruik van dopamine, met een aantal dat schadelijk was voor 9. 

Verschillende kleinere onderzoeken hebben ook verhoogde aritmische gebeurtenissen aangetoond. 

Bovendien hebben verschillende onderzoeken uitgewezen dat dopamine negatieve effecten op de cellulaire functie kan hebben, leidend tot immunosuppressie. 

Een meta-analyse in 2015 vond ook aanwijzingen voor een hogere mortaliteit geassocieerd met dopamine gebruik in vergelijking met norepinephrine.

INDICATIES 

Dopamine werd ooit beschouwd als eerstelijns behandeling voor septische en cardiogene shock, maar recente studies hebben overweldigend verhoogde bijwerkingen aangetoond met dopamine in vergelijking met andere pressoren. 

Daarom is het gebruik van dopamine grotendeels uit de gratie geraakt. 

Dopamine is nu alleen geïndiceerd als een rescue-medicatie wanneer shock ongevoelig is voor andere medicijnen. 

Sommige bronnen blijven dopamine aanbevelen als eerstelijnsmiddel voor neurogene shock (als een alternatief voor norepinefrine), gezien de gecombineerde cardiale en perifere effecten

DOSERING 

Start de dopamine-infusie bij 2 mcg / kg / min en titreer tot een maximale dosis van 20 mcg / kg / min. 

Houd rekening met de verschillende dosisafhankelijke effecten van dopamine: 

bij minder dan <5 de="" in="" kg="" mcg="" min="" nbsp="" niervasculatuur="" overheerst="" span="" vaatverwijding="">

tussen 5-10 mcg / kg / min, beta- 1-adrenerge effecten overheersen

 > 10 mcg / kg / min, alfa-1 adrenerge effecten overheersen. 


INOPRESSORSAMENVATTING





Bron: https://www.icverpleegkundige.com/files/werking-inotropie.pdf

 - Alle inopressoren zijn catecholaminederivaten met verschillende niveaus van alfa-, bèta- en dopaminerge stimulatie. 

Daarom stimuleren inopressoren zowel vasoconstrictie als hartactiviteit. 

- Norepinephrine heeft het gunstigste veiligheidsprofiel. Daarom is norepinefrine grotendeels de pressor van keuze geworden voor distributieve en obstructieve schokken.

- Epinefrine is eerstelijns voor anafylactische shock. 

- Dopamine is grotendeels uit de gratie geraakt, en het gebruik ervan moet worden vermeden, behalve als aanvullend middel bij refractaire shock. 


Auteur: Sarah Brubaker, MD (EM Resident, San Antonio TX) // Bewerkt door: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) en Brit Long, MD (@long_brit)

Geen opmerkingen

Opmerking: Alleen leden van deze blog kunnen een reactie posten.