Trauma Brain Injury

Prehospitale zorg van milde en ernstige TBI 

(Schade aan de hersenen t.g.v. Trauma)

Richtlijnen en protocollen voor behandeling en monitoring

Volwassenen

--Definitions: 

   Volwassenen Leeftijd  ≥18

--De prehospitale identificatie van milde of ernstige TBI

Iedereen met een lichamelijk trauma en een mechanisme welke consistent is met het potentieel (recht op letsel) een hersenletsel te ondergaan EN

Elke patiënt met LOC (Loss Of Consciousness) (verlies van bewustzijn), vooral diegene met een GCS (Clasgow Coma Schaal) <15 of="" span="" verwardheid="">

OF

Multitrauma welke een intubatie behoeft (ongeacht of de primaire noodzaak voor intubatie kwam door het hersenletsel of andere potentiële letsels).

OF

Post-traumatische epileptische insulten, ongeacht of ze voortduren of niet

Algemene aanpak monitoring en continue evaluatie

- Continue monitoring Zuurstof O2 - Saturatie via pols oximetrie

-  Continue niet-invasieve monitoring van End Tidal CO2 (ETCO2) bij 

   geintubeerde patiënten

- Elke 3 - 5 minuten controle van de systolische bloeddruk

Specifiek richtlijn gebaseerde therapieën

I. Luchtweg management / Oxygenatie

A. Management wordt begonnen met het toedienen van continue hoge-flow 

    zuurstoftoediening bij alle potentiële gevallen van traumatisch hersenletsels

      Preventie, herkenning en behandeling van Hypoxie wordt benadrukt

                    Hypoxie: O2 sat <90 cyanose="" en="" of="" span="">

                         

    Wanneer het toedienen van hoge flow zuurstof onvoldoende effect heeft in 

    het oplossen/verbeteren van Hypoxie,dan worden basis luchtweg manoeuvres

    geprobeerd, gevolgd door re-evaluatie.

    Indien hierdoor het zuurstofgehalte niet >/= 90% OF er een inadequate

    ademhaling arbeid/poging is bij de patiënt

    Dan volgt BVM (ambu-masker) beademing toegepast, hierbij gebruik maken 

    van toepasselijke luchtweg devices (zoals oropharyngeal airway)

B.  Wanneer de luchtweg bedreigt wordt of hypoxie blijft, na deze interventies, 

    dan zal endotracheale intubatie (ETI) worden uitgevoerd, indien een ervaren

    ALS (Advanced Life Support) professional aanwezig/bereikbaar is.

    Volgend op de endotracheale intubatie, zal de juiste plaatsing worden 

    gecontroleerd door verschillende controles (waaronder ETCO2 detectie en/

    of capnografie)

II. Beheer van ventilatie:

Speciale nadruk wordt gelegd op het identificeren en behandelen van

hypoventilatie en het voorkomen van hyperventilatie bij het assisteren bij

ventilatie.

Als logisch gevolg hierop is er herhaaldelijk bewezen dat onbedoelde hyperventilatie gebeurd indien deze niet minutieus wordt voorkomen door goedwerkende externe devices.

Niemand, hoe  ervaren ook, kan goed ventileren zonder ventilatoire toevoegingen (Pressure-Controlled BagsPCBs, Ventilation Rate Timers (VRT's), ETCO2-monitoring, ventilatoren). 

PCB's / VRT's zouden moeten worden gebruikt onmiddellijk na de intubatie en totdat de patiënt op een mechanische ventilator kan worden geplaatst, zelfs wanneer dit maar 3-5 minuten duurt 

let op:

3-5 minuten

is de tijd die hyperventilatie die nodig heeft om te beginnen met het doden van neuronen

A. Hypoventilatie (niet-effectieve ademhalingsfrequentie, oppervlakkige of       

    onregelmatige ademhaling of perioden van apnoe): als er ondanks de hoog 

    debiet O2-therapie aanwijzingen zijn voor hypoventilatie, zal kunstmatige 

    beademing worden uitgevoerd BVM (PCB / VRT) en, indien ineffectief, zal ETI 

    worden uitgevoerd als een ervaren ALS-provider  aanwezig is.

B. Geïntubeerde patiënten: na ETI wordt PCB / VRT onmiddellijk gebruikt voor 

    ventilatie en ETCO2-niveaus worden strikt gehandhaafd tussen 35 en 45 

    mmHg wanneer monitoring beschikbaar is (target = 40)

1. Alle diensten worden sterk aangemoedigd om PCB's / VRT's te gebruiken. In 

    diensten zonder ETCO2 monitoring: handhaaf een be-ademhalingssnelheid 

    van 10 ademhalingen per minuut om onbedoelde hyperventilatie te 

    voorkomen

    Diensten met ETCO2-monitoring moeten PCB's / VRT's gebruiken voor

    inschatting van de initiële snelheid van handmatige ventilatie en om 

    vervolgens voorzichtig de ventilatie aan te passen aan het streefdoel van 

    ETCO2 van 40 mmHg. 

    Pas op voor de neiging om alleen de ETCO2-monitor te gebruiken

    ter controle van de plaatsing van de tube, om vervolgens deze niet te 

    gebruiken om de ETCO2 in het doelbereik te proberen te houden. 

2. Ventilatoren worden na de intubatie gebruikt (indien) beschikbaar om de 

    ventilatie mechanica en O2-therapie te optimaliseren

    Dit is de beste manier om voor een geïntubeerde TBI patiënt te zorgen

    PCB's / VRT's moeten onmiddellijk na de intubatie worden gebruikt tot de 

    patiënt op de ventilator is geplaatst, zelfs als dit slechts enkele minuten 

    duurt.

    Target teugvolume (TV) wordt  met 7cc / kg ventilatiesnelheden aangepast        om de ETCO2 te behouden binnen het doelbereik (35-45 mmHg). 

    Dit is in overeenstemming met de nationale TBI-richtlijnen en met de    

    recente literatuur die aantoont dat intrathoracale druk, longmechanica,

    hemodynamiek en ICP zijn geoptimaliseerd door deze TV in vergelijking met      de "klassieke" 10-12 cc / kg dat veel voorkomt in veel instellingen.

C. Dreigende cerebrale herniatie:

    - De EPIC-richtlijnen adviseren zelfs geen milde hyperventilatie voor    

      "dreigende hersens hernia "om de volgende redenen:

     - Er is geen bewijs dat het resultaat in elke situatie verbetert

     - Er is veel bewijs dat zelfs milde hyperventilatie schade geeft bij

       matig en ernstig TBI-patiënten

--De "praktische toepassing" van deze "behandeling" is dat veel patiënten die 
   geen werkelijke dreigende herniatie hebben, uiteindelijk worden     
   gehyperventileerd sinds in de praktijk vaak gedacht wordt ... "Hoe slechter 
   een TBI is, hoe sneller je zou moeten ventileren.   

    "Zo komen veel patiënten die door hyperventilatie worden geschaad 
    uiteindelijk terecht met de verkeerde toepassing van deze 'behandeling'. 

D. Niet-geïntubeerde patiënten: alle relevante monitoring / behandeling zal
worden toegepast, behalve ETCO2-monitoring.

III. Beheersing van de bloeddruk:

bij patiënten met een potentieel voor TBI, moet SBP (systolische bloeddruk)
≥ 90 mmHg worden gehandhaafd.

Er wordt sterk de nadruk gelegd op het voorkomen en agressief behandelen
van zelfs een enkele SBP-episode <90 mmhg.="" span="">

                       


A. Behandeling van hypotensie:

zelfs een enkele SBP-meting <90 een="" intraveneuze="" mmhg="" span="" zal="">
vloeistof behandeling starten met een initiële bolus van 1 liter normale
zoutoplossing of Ringer's lactaat.

Dit zal worden gevolgd door intraveneuze toediening van isotone vloeistoffen
met voldoende snelheid en volume om SBP ≥ 90 mmHg te houden.

Als de snelle infusie van de eerste liter kristalloïde de hypotensie niet
corrigeert, moet er geen aarzeling zijn om agressieve vloeistofcerrectie te
blijven gebruiken.

- Opmerking:

hypotensie
wacht niet tot de patiënt hypotensief wordt.

Als de SBP daalt of als er andere tekenen van een gecompenseerde shock
zijn, zoals een toenemende hartslag met afnemende SBP, begin dan met een
agressieve behandeling voordat de patiënt hypotensief wordt.

-- Opmerking:

Intraossale toegang
moet worden geprobeerd als aan alle drie de volgende criteria is voldaan:

1) er is hypotensie of andere tekenen van shock,
2) perifere veneuze toegang kan niet snel worden vastgesteld
3) de mentale status van de patiënt is zodanig dat ze kunnen de procedure
zonder onnodige pijn kunnen tolereren. https://epic.arizona.edu/sites/default/images/files/EPICEMSTBIGuidelineNProtocolsADULT-FINAL.pdf

B. Behandeling van hypertensie:

bij TBI wordt de behandeling van acute hypertensie niet aanbevolen.

IV-vloeistoffen moeten echter worden beperkt tot een minimale
inloopsnelheid voor het openhouden van de toegang bij patiënten met SBP ≥
140 mmHg (waakinfuus).

IV. Beoordeling en behandeling van Hypoglycemie

Bij patiënten met een veranderende mentale toestand (van welke vorm
dan ook), moet ten allen tijden vroegtijdig de glycemie worden
gecontroleerd.

Hypoglycemie kan een beeld geven van TBI, als oorzaak van veranderd
bewustzijn.

Het kan ook de oorzaak zijn van TBI (bijv. diabetici (insuline afhankelijk)
welke een maaltijd gemist heeft --> Laag bloedsuiker gehalte -->
Leidt tot verminderd bewustzijn --> zou kunnen leiden tot een auto
       ongeval

-- Neem een glucose meting

Indien glycemie <70mg dl="" span="">~ 3,9 mmol) dan:

1. Dien 50ml 50% dextrose (D50) IV toe

2. Herhaal glycemie meting na 10 minuten

Indien glycemie <70mg dl="" span="">~ 3,9 mmol) dan:

3. Dien 50ml 50% dextrose (D50) IV toe

4. Indien geen reactie, neem dan contact op met medische supervisie

5. Indien geen IV (Intra Veneuze) toegang, dan mag dextrose IO (Intra
Ossaal) gegeven worden

6. Indien geen IV (Intra Veneuze) en/ of IO (Intra Ossaal )toegang, dan mag
1.0 Mg Glucagon IM (Intra Musculair) toegediend wordenhttps://epic.arizona.edu/sites/default/images/files/EPICEMSTBIGuidelineNProtocolsADULT-FINAL.pdf

-- Opmerking:

Wanneer er verschillen zijn in de regionale/landelijke protocollen (standing
order) t.a.v. het behandelen van Hypoglycemie in het geval van TBI;
dan mag zowel het boven staande EPIC protocol worden gebrukt, of het
eigen geldende protocol.

Wanneer je twijfelt, check dan met de medische supervisie

Bron:  https://epic.arizona.edu/sites/default/images/files/EPICEMSTBIGuidelineNProtocolsADULT-FINAL.pdf

file:///C:/Users/marti/Desktop/EPICEMSTBIGuidelineNProtocolsADULT-FINAL.pdf