E-Learning wetenschappelijk onderzoek: Concensus Prehospitale intubatie door Britse Paramedics

Dit is een niet officiële vertaling van deze (draft) statement vanuit de Britse College of Paramedics en heeft een puur informatief karakter, behoudens mogelijke vertaal fouten

Het originele document is hier te vinden

Draft Statement

Introductie

Endotracheale intubatie wordt uitgevoerd door paramedics in verschillende settings binnen Engeland; deze consensusverklaring is bedoeld als leidraad voor de positie van het College ten opzichte van de praktijk van pre-ziekenhuis endotracheale intubatie door paramedici.

Achtergrond

Endotracheale intubatie (ETI) wordt sinds het begin beschouwd als een kernvaardigheid voor alle paramedics/paramedici, van het beroep in de jaren 1980 en blijft worden onderwezen binnen de meerderheid van pre-registratie
paramedische trainingsprogramma's. 

In de afgelopen jaren is de praktijk van intubatie door paramedici wijd besproken. 

Met een grotere beschikbaarheid van supraglottische luchtwegapparaten (SAD), begeleiding door zowel het Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC) als de Resuscitation Council (RC) is de nadruk verlegd naar het primaire gebruik van dergelijke apparaten in plaats van intubatie bij de meeste patiënten.

Hierdoor is de mogelijkheid gedaald, voor paramedici om te intuberen in de klinische praktijk.

Uit de overgang van het beroepsinstituut voor gezondheidszorg en zorgontwikkeling (IHCD) nationale paramedicus training naar pre-registratieprogramma's geleverd door instellingen voor hoger onderwijs (HEI's) , blijken de normen voor zowel training als beoordeling van bekwaamheid in intubatie aanzienlijk te variëren; 

deze is verergerd door de beperkte mogelijkheden voor klinische supervisie onder toezicht binnen de prehospitale werkruimte.

Het aantal intubaties uitgevoerd door paramedici is afgenomen door de introductie van supraglottic airway device (SAD) en de praktijk om niet te beginnen met reanimatie en dus bezig te zijn met advanced airway management,  bij patiënten met een slechte prognose tijdens reanimatie. 

Een zelfgemelde enquête van Pre-hospital Intubation by Paramedics: 
1056 paramedici in Groot-Brittannië liet zien dat het aantal (pogingen tot) intubaties per paramedicus per jaar varieerde van 0 - 11, met de mediaan van drie per jaar (onderste kwartiel bereik = 1, bovenste kwartiel bereik
= 5).

Paramedische intubatie in het Verenigd Koninkrijk wordt over het algemeen uitgevoerd zonder de toediening van drugs. Als gevolg hiervan zal de meerderheid van de geïntubeerde patiënten een stilstand hebben in de luchtwegen en of het hart.

De optimale methode voor het beheer van de luchtweg bij hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) is niet bekend. 

AIRWAYS-2-onderzoek

Het gerandomiseerde, gecontroleerde AIRWAYS-2-onderzoek probeert echter de vraag te beantwoorden welke methode van luchtwegmanagement (i-gel SGA versus tracheale intubatie) de waarschijnlijkheid van overleving verhoogt met een gunstige neurologische uitkomst van OHCA, hoewel de eerste resultaten
van deze proef zullen niet beschikbaar zijn tot 
voorjaar 2018.

http://www.airways-2.bristol.ac.uk/

Paramedici werken in een verscheidenheid van klinische diensten en instellingen, variërend van conventionele NHS Ambulancediensten, ziekenhuizen en instellingen voor acute zorg, de militaire, particuliere ambulanceverschaffers,
afgelegen, off-shore en evenement hulpverlening.

Elk daarvan stelt zijn eigen uitdagingen, zowel in termen van
blootstelling aan patiënten waarbij tracheale intubatie vereist kan zijn en de mogelijkheden die er zijn voor permanente training en beoordeling van competentie.

Definitie van terminologie

Intubatie poging: het inbrengen van een laryngoscoop in de holte van de luchtweg om zicht te krijgen op de laryngeale holte, met de bedoeling een tracheale buis door de inlaat en in de luchtpijp

Succesvolle intubatie: de passage van een tracheale buis door de stembanden en in de luchtpijp met bevestiging van plaatsing van de buis door klinische beoordeling en doel monitoring (capnografie)

Mislukte laryngoscopie: onvoldoende zicht op de laryngeale holte/ stembanden


Mislukte intubatie: het niet doorlaten van een endotracheale tube in de luchtpijp

Wat het bewijs zegt ...

Een overzicht van de huidige literatuur werd voorafgaand aan de consensus bijeenkomst uitgevoerd. Prehospitaal luchtwegbeheer heeft een diepgaand effect op mortaliteit en morbiditeit en is een fundamenteel onderdeel van
de routine paramedische praktijk.

Historisch gezien ws ETI de hoeksteen van invasief luchtwegbeheer door paramedici. Echter, recent onderzoek heeft de waarde van deze techniek in twijfel getrokken wanneer deze door beoefenaars wordt uitgevoerd met
relatief minder uitgebreide opleiding en relatief beperkte procedurele blootstelling.

Een meta-analyse van prehospital airway management rapporteerde gepoolde procedurele slagingspercentages voor ETI van:

-  86,3% (95% CI 82,6% -89,4%) voor niet-artsen wereldwijd, inclusief paramedici.

Beperkt bewijsmateriaal bestaat in relatie met Britse paramedici, met retrospectieve beoordelingen van ETI uitgevoerd in een ambulancedienst en
luchtambulancesysteem meldt procedurele slagingspercentages van 83,8% (n = 368) en 97,3% (n = 36) respectievelijk. 

Sommige onderzoekers melden een verbeterde overleving waar ETI wordt uitgevoerd door paramedici bij een hartstilstand, terwijl anderen verhoogde sterfte hebben waargenomen.

Ander onderzoek suggereert dat de etiologie van de hartstilstand of de volgorde van de procedure met andere reanimatietaken belangrijke factoren kunnen zijn bij het voorspellen van de therapeutische waarde van ETI ten opzichte van ander luchtwegbeheer. 

De niveaus van opleiding van artsen, ervaring en procedurele blootstelling zijn factoren die waarschijnlijk ook de uitkomst beïnvloeden.

Laryngoscopie versus intubatie

Alle paramedici moeten bekwaam zijn in het gebruik van een laryngoscoop en de techniek van directe laryngoscopie met gelijktijdig gebruik van Magill-tangen om de verwijdering van het vreemde lichaam, uit de luchtweg te vergemakkelijken (foreign body airway obstruction (FBAO)



Laryngoscopie voor luchtwegklaring in gevallen van FBAO verschilt van laryngoscopie in de functie van het vergemakkelijken passage van een buis in de luchtpijp.



Moeten alle paramedici intuberen?

Aanzienlijke klinische blootstelling is vereist om een hoog niveau van vaardigheden en bekwaamheid te ontwikkelen en te behouden, na voltooiing van de initiële opleiding in endotracheale intubatie. 

Het zou een uitdaging zijn in routine paramedische praktijk om de vereiste blootstelling te ontvangen om het onderhoud van de vereiste te kunnen handhaven.

Met de beschikbaarheid van SAD van de tweede generatie is er minder behoefte aan de routinematige praktijk van intubatie door alle paramedici.

Het College erkent dat er behoefte is aan het in dienst nemen van personeel welke het plaatsen van gespecialiseerde geavanceerde luchtwegen
ondersteunt en beveelt aan dat werkgevers de selectie van een kleinere cohort van paramedici die kunnen worden voorzien van een hoger opleidingsniveau, begeleide klinische praktijk en strenge beoordeling van competentie. 

Deze paramedici en de organisaties waarin ze werknemers zijn, moeten zo worden geconfigureerd dat ze op passende incidenten worden ingezet om zodoende het verhogen van de frequentie van blootstelling aan de vaardigheid in de klinische praktijk en het stellen van systemen om regelmatige oefening en herbeoordeling van competenties mogelijk te maken. 

Het wordt erkend dat  configuratie van het systeem noodzakelijkerwijs zal variëren afhankelijk van bevolkingsdemografie en geografische
overwegingen. 

Landelijke diensten kunnen bijvoorbeeld verschillende benaderingen vereisen om te waarborgen dat er intubatie competente beoefenaars beschikbaar zijn.

Het is niet de titel van de rol van een individuele paramedicus die bepaalt of ze in staat zouden moeten zijn om wel of niet te moeten intuberen

Maar de behoefte die nodig is binnen die rol voor geavanceerd luchtwegbeheer dat moet de vaardigheden bepalen.

Normen voor opleiding en training

Laryngoscopie voor het beheer van FBAO moet een kernvaardigheid en -competentie blijven voor alle pre-registratie paramedische trainingsprogramma's. 

De vaardigheid van intubatie zou ook moeten blijven worden aangeleerd omdat het belangrijk is dat alle paramedici de procedure begrijpen en de mogelijkheid hebben om een ondersteunende rol op zich nemen; er dient echter geen formele beoordeling van de competentie te zijn voorafgaand aan registratie.

Pre-registratie training moet ook het leren van niet-technische vaardigheden omvatten met betrekking tot de teambenadering van intubatie en het gebruik van essentiële uitrusting inclusief bougies en EtCO2 meting (end-tidal carbon dioxide monitoring)

De postregistratietraining van paramedici die mogen intuberen, moet omvatten
het uitgebreid trainen in mislukte intubatie pogingen het overwegen van het gebruik van een breder scala aan hulpmiddelen ontworpen om laryngoscopie in moeilijke gevallen te verbeteren. 

Onderwijs en opleiding na registratie moeten ook complexe besluitvorming met betrekking tot de risico's / voordelen van intubatie en teamvaardigheden omvatten.

Waar intubatie wordt behouden als een vaardigheid binnen een organisatie, moet extra postregistratietraining, onder toezicht staande praktijk en strenge beoordeling van bekwaamheid worden verstrekt voor paramedici voor deze onafhankelijk de procedure kunnen mogen uitvoeren.

Beoordeling van competenties

Er is aanzienlijke variatie in het bewijsmateriaal met betrekking tot de ontwikkeling van competentie op het gebied van intubatie. 

Traditionele paramedische training gebruikte een benchmarkstandaard van 25 gesuperviseerde intubaties in een gecontroleerde, theateromgeving. 

Echter, sinds de overgang naar HEI paramedische training is er nu geen verplichte nationale norm.

Beoordeling van competenties moet het vermogen van paramedici in de psychomotorische vaardigheden testen, welke vereist is voor veilige en effectieve laryngoscopie, succesvolle tracheale intubatie en de
essentiële niet-technische vaardigheden met betrekking tot besluitvorming, risicobeoordeling en leiding geven aan het betrokken team.

Beoordeling van bekwaamheid moet ook beoordeling van het vermogen van de paramedicus  omvatten om systematisch problemen te  kunnen oplossen in het verkrijgen van een laryngoscoopbeeld en bij het gebruik van een gefaalde luchtweg pogingen.

Hoewel de praktijk onder toezicht in een gecontroleerde omgeving essentieel is voor de ontwikkeling van competenties, het gebruik van high fidelity-simulatie maakt de ontwikkeling van competentie mogelijk, niet alleen in de technische,
maar niet-technische vaardigheden met betrekking tot het uitvoeren van intubatie en de bijbehorende besluitvorming, in het bijzonder
in de pre-ziekenhuisomgeving. 

Paramedici mogen verwachten dat ze eerder 60 gesuperviseerde intubaties zullen uitvoeren voor geacht competent te zijn, waarvan tussen 25-35 moet worden ondernomen in een gecontroleerde omgeving (d.w.z.
ziekenhuis verdoving kamer). High-fidelity-simulatie in een contextspecifieke omgeving kan ook zijn gebruikt om de resterende gesuperviseerde intubaties te bereiken. 

Beoordeling van competentie moet demonstratie van veilige praktijken bij het beheersen van complicaties en bij het gebruik van falende luchtwegoefeningen omvatten.

Na een initiële beoordeling van de competentie moeten alle paramedici die intubatie uitvoeren een log bijhouden van alle intubatiepogingen, inclusief training en simulatie naast de operationele praktijk. 

Een minimum van 2 intubaties per maand moet worden vastgelegd, voor elke patiënt leeftijdsgroep voor welke intubatie is toegestaan ​​(dat wil zeggen, baby, kind en volwassene), deze kunnen in de feitelijke klinische praktijk zijn of in
high fidelity-simulatie. 

Waar mogelijk moet ten minste één van deze per maand ook niet alleen worden vermeld de technische vaardigheid, maar moet ook trachten de niet-technische teamvaardigheden en klinische besluitvorming te oefenen.

Luchtwegmanagement logboeken moeten het mogelijk maken om informatie over de omstandigheden van de zaak te registreren en moet aspecten van besluitvorming en reflectie over zowel de technische als niet-technische aspecten vastleggen.

Jaarlijkse opfriscursussen en beoordeling van competentie moeten plaatsvinden en moeten highfidelity simulatie omvatten, die de beoordeling van zowel technische als niet-technische mogelijkheden vergemakkelijkt. 

Formele beoordeling van Luchtwegmanagement logboeken moet ook worden uitgevoerd als onderdeel van het jaarlijkse beoordelingsproces, door een clinicus
met verantwoordelijkheid voor het toezicht houden op de praktijk binnen de organisatie.

Normen van apparatuur

Het zou niet juist zijn als deze consensusverklaring het type en de omvang van
apparatuur die organisaties moeten leveren aan paramedici om intubatie mogelijk te maken aangeeft, behalve dat de levering en het gebruik van een bougie- en EtCO2-monitoring verplichte minimumnormen zijn die routinematig moeten worden gebruikt door alle paramedici die intuberen.µ

Organisaties moeten ook rekening houden met de levering van en training in aanvullende methoden die zijn ontworpen om de veiligheid van intubatie verbeteren, zoals het gebruik van Prisma (http://prismastatement.org/Default.aspx)

en video-laryngoscopen en moeten ook apparatuur en training omvatten
noodzakelijk om luchtwegoefeningen te vergemakkelijken.

Klinisch bestuur

Elke organisatie die de bekwaamheid van intubatie binnen haar paramedische personeelsbestand behoudt, moet garanderen dat er ​​robuuste systemen bestaan , voor klinisch bestuur. 

Deze systemen moeten het volgende minimum aantal componenten bevatten:

• Een benoemde clinicus met hoofdverantwoordelijkheid voor intubatie door paramedici.

• Een duidelijk gedefinieerd beleid en kader voor klinisch beleid dat de bestaande systemen schetst om de kwaliteit en veiligheid van de praktijk te bewaken en te verzekeren.

• Regelmatige audits van verplicht capnografie gebruik inclusief het feedbackmechanisme voor het personeel

• Robuust beleid, standaard operationele procedures, richtlijnen en het aanbieden van checklists.

• Gedefinieerde standaarden van de praktijk, ondersteund door een robuust systeem van gegevensverzameling en klinische audit die de mechanismen moeten omvatten waarmee auditbevindingen worden behandeld.

• Gedefinieerde processen voor opleiding, training en beoordeling van competentie en de processen plaats voor onderhoud en herbeoordeling van competentie.

• Opleiding en training van medewerkers die ondersteunende rollen vervullen, zoals de rol van luchtwegassistent.

• Gedefinieerde standaarden van degenen die toezichthoudende rollen en processen voor het beheer voeren prestatie- en bekwaamheidskwesties.
• Een implementatiestrategie die getrainde personen gericht richt op het blootstellen van incidenten in de praktijk om intubatie te gebruiken.

• Gestandaardiseerde uitrusting die de levering van bougies, golfvormcapnografie moet omvatten en alle andere items die noodzakelijk worden geacht om veilige werksystemen te handhaven.

• Gedefinieerde processen voor meldingen van ongewenste voorvallen en incidenten en hoe het leren hiervan is evenementen worden vertaald in operationele praktijk.

Intubatie bij kinderen

Endotracheale intubatie (ETI) bij kinderen werd besproken als onderdeel van de ontwikkeling van deze consensus uitspraak. 

ETI bij kinderen wordt zelden uitgevoerd door paramedici, wat het moeilijk zal maken om te bereiken aanvankelijke competentie, of handhaaf de competentie gedurende een carrière.

Voor kinderen die luchtwegbeheersing nodig hebben, moet de nadruk liggen op het bieden van essentiële kwaliteit luchtwegbeheer en het leveren van een hoog zuurstofniveau. 

Dit kan worden bereikt met positionering, eenvoudige toevoegingen, supraglottische luchtwegapparaten en een Ambumasker. Moet een gevorderde luchtweg zijn vereist, moet de behandelaar bekwaam zijn in het uitvoeren van de vaardigheid en aan de gestelde verwachtingen voldoen in deze consensusverklaring.

Een systematische review is momenteel aan de gang met betrekking tot de pediatrische buiten het ziekenhuis gelegen luchtweg management en relevante bevindingen zullen worden opgenomen in een herziening van deze consensusverklaring, eenmaal gepubliceerd. 

Een consensusverklaring over pediatrisch luchtwegbeheer is besproken en
kan in de toekomst worden gepubliceerd.

Pre-Hospital Emergency Anesthesia (PHEA) en paramedici

Deze consensusverklaring behandelt alleen het probleem van paramedische intubatie zonder het gebruik van farmacologische ondersteuning. 

PHEA is een gebied van de praktijk dat niet kan worden aangepakt binnen deze consensus uitspraak; Erkend wordt echter dat dit een gebied van pre-ziekenhuis klinische praktijk is dat vereist verdere toekomstige overweging.

Samenvatting en conclusie

Endotracheale intubatie is al vele jaren de hoeksteen van het luchtwegbeheer door paramedici, maar de ontwikkeling van supraglottische luchtwegapparaten heeft de blootstelling aan de gebruik van deze vaardigheid in de praktijk, en vraagtekens bij de voortgezette praktijk. 

Er bestaat momenteel een aanzienlijke variatie in de normen voor training, beoordeling van competenties en de levering van apparatuur om endotracheale intubatie mogelijk te maken, zonder nationale norm.

Er zijn ook geen formele normen met betrekking tot de voortdurende beoordeling van bekwaamheid.

Laryngoscopie en het gelijktijdig gebruik van Magill-tang blijft een kernvaardigheid voor alle paramedici in de management van FBAO, maar de voortdurende oefening van ETI door alle paramedici zou moeilijk zijn te
verdedigen in de huidige omstandigheden.

Organisaties en diensten met een voortdurende behoefte om de beschikbaarheid van endotracheal intubatie te behouden, moet de selectie en training van een kleiner cohort paramedici overwegen, wie dat zouden  moeten doen.

Deze zouden een uitgebreidere opleiding en strengere beoordeling van competentie krijgen en dat zou zodanig moeten zijn  geconfigureerd en ingezet dat deze op incidenten gericht zijn waardoor de blootstelling aan het gebruik toeneemt van de vaardigheid in de praktijk. 

Waar intubatie wordt behouden, moeten organisaties ervoor zorgen dat 
geschikte klinische bestuursprocessen om deze activiteit te ondersteunen bestaan, met een persoon met de naam geïdentificeerd als verantwoordelijk voor de klinische praktijk en dat een robuust proces is ingevoerd voor de audit en beoordeling van de praktijk en het onderhoud van de bekwaamheid van het personeel.