Shock ALS

SHOCK ALGEMEEN 

Shock is een toestand die ontstaat door acute dalende

weefselperfusie tgv te geringe bloedtoevoer naar de weefsels:

oorzaken:

verminderd intravasculair volume

     groot bloedverlies (zie ook appart hoofdstuk "hemorrhagische shock"

     groot plasmaverlies

          verbrandingen

     deshydratatie

          braken, diarree

falen van de hartfunctie

     ischemie

     ritmestoornissen

     harttamponade

     longembolen

sterke dilatatie van belangrijke vaatgebieden:

     ANAFYLAXIE (zie ook appart hoofdstuk "anafylactische shock")

     neurogene shock

     septische shock

     ARDS (shocklong)

1. Kliniek
De kliniek kan verschillen ngl het type shock. Algemeen is de oorzaak van de kliniek een geringe bloed- en zuurstoftoevoer naar de weefsels. Dit uit zich onder andere in lage bloeddruk en in verandering van het bewustzijn varierend van angst tot bewustzijnsverlies.  Veralgemeende shock   Hypovolemische shock zie ook hoofdstuk "Hemorrhagische shock"  Cardiogene shock   Septische shock   Anafylactische shock zie ook appart hoofdstuk "Anafylactische shock"  Neurogene shock

Veralgemeende shock

Hypotensie

Zwakke pols

Tachycardie

Tachypnee

Oligurie

Zweten

Angst

Bwz daling

Afwezigheid

Klinisch beeld bij hypovolemische shock

Bleek

Vertraagde capillaire refill (>2 seconden)

Ingevallen venen

Extremiteiten koud en klam

Vernauwing tussen

     Systolische bloeddruk

     Diastolische bloeddruk

Cardiogene shock

Thoraxpijn

     Drukkend gevoel

     Dyspnee

     Orthopnee

V. Jugularis opzetting

Auscultatie

     Wheezing

     Reutels

     Longbasis weinig geluid

     Galopritme S3

Extremiteiten

     Koud

     Klam

     Zweet

Septische shock

Extremiteiten: Warm

Huid:

     Purpura

     Rash met petechiën

Temperatuur

     Hypertermie

     Hypotermie

Sterke pols

Anafylactische shock

Extremiteiten: warm

Huid: urticaria (netelroos)

Keel:

     stridor

     heesheid

     slikklachten

longen: wheezing

Neurogene shock

paralyse

hypotensie

bradycardie

verlies anale tonus

2. Oorzaken van shock

Hypovolemie als oorzaak van shock

Zie ook het apparte hoofdstuk "hemorrhagische shock"

trauma als oorzaak van shock

gynecologisch bloedverlies

bloeding via de grote bloedvaten

épistaxis

gastro-intestinaal bloedverlies

maligniteiten 

Cardiogene shock

Cardiomyopathie

Geleidingsstoornissen

Myocardinfarct

Myocardcontusie

Myocarditis

Pericardtamponade

Longembolen

Tensie pneumothorax

Kleplijden

Ventrikelseptumdefect

Neurogene shock

ruggemergbeschadigingen met neurologische uitval en/of

met hevige pijnen kunnen een cascade starten die leidt tot

distributieve shock.

Vasogene shock
septische shock Allerlei infecties kunnen hiervan de oorzaak zijn abdomen:         abces         cholecystitis         pancreatitis         peritonitis: darmperforatie,... retroperitoneaal:           pelvic inflammatory disease (PID)           tubo-ovarieel abces           endometritis           myometritis           urineweginfectie           pyelonefritis luchtwegen:           pneumonie           faryngitis cardiovasculair:           endocarditis           geïnfecteerde aortaklepprothese           thromboflebitis motorisch           geïnfecteerde gewrichtsprothese           septische arthritis neurologisch           hersenabces           meningitis
Anafylactische shock tgv: voedsel insektenbeet synthetische producten contraststoffen medicatie
ARDS Acute respiratory distress syndrome

iatrogene oorzaken van shock door farmaka

Antihypertensiva

Antidepressiva

Benzodiazepines

Cholinergica

Digoxine

Narcotica

Nitraten

Oorzaken van shock bij kinderen

Hypovolemische shock bij kinderen:

     Meestal door diarree

Cardiogene shock bij kinderen:

     Virale myocarditis

     Postoperatief hartoperatie

     Congestief hartfalen

     Pericardtamponade

     Medicatie

Septische shock bij kinderen:

     Hemofilus influenza

     Neisseria meningitidis

     Streptococcenpneumonie

3. Diagnostische workup

Oorzaak achterhalen

Type shock achterhalen

Laboratoriumtesten uit te voeren bij shock

CBC (complet of Cell Blood Count)

Hb/Hct

WBC: denk aan septische oorzaak

Electrolyten

     Na, K gestegen: denk aan dehydratatie

     stijging ureum, creatinine: denk aan

          nierfalen

          dehydratatie

     Ureumstijging: denk aan

          gastro-intestinale bloeding

          nierfalen

Glucose:

     hoog: denk aan septische shock

     laag: bij pediatrische sepsis

stolling verstoord: denk aan:

     septische shock

     leverlijden

     DIC

hartenzymen

zwangerschapstest

lactaat

urine: wbc, kiemen, ketonen

bloedgassen:

     pH daling: acidose

          met CO2 stijging: respiratoir?

          met bicarbonaat daling: metabool?

ECG

ischemie?

harttamponade?

longembolen? (rechter hart dilatatie)

Beeldvorming In functie van de toestand kan men kiezen tussen radiografieën, echografie of CT scan.
RX thorax pneumonie longoedeem pneumothorax hemothorax longinfarct
Echocardio harttamponade ventrikelfunctie (motiliteit wand): ischemie, AMI vulling ventrikel: onder/overvulling longembolen: collaps linker ventrikel en overvulling rechter aortadissectie
Echo abdomen rupturerend abdominaal aneurysma vrij vocht: bloed, ascites,... retroperitoneaal:      ectopische zwangerschap      bloeding lever, milt, nieren
CT abdomen goed bij stabiele patiënt overweeg gebruik van IV contrast

4. Therapie
Bij shock is elke uitstel van therapie zinloos. Er ontstaan immers irreversiebele beschadigingen. De kans op herstel en overleven daalt elke seconde.

Eerste opvang

ABC

IV lijn: best 2 perifere lijnen bij shock

centrale catheter: voor opvolgen vullingstoestand

arteriele lijn: voor invasieve drukmeting + herhaalde bloednames

Opvullen met veel vocht?

ja, tenzij cardiogene shock

Stoppen bloedverlies

directe druk uitwendige bloedingen

spalken van breuken

Opvang in functie van het type shock

Opvang in functie van het type shock: Hypovolemische shock Anafylactische shock Cardiogene shock Septische shock Farmacogene shock Neurogene shock Zie ook de apparte hoofdstukken op de website: Hemorrhagische shock - Polytrauma-opvang - Anafylactische shock hypovolemische shock Veroorzaakt door massief bloedverlies of acute dehydratatie Eerste opvang ABC      Airway management: zo nodig intubatie      100 % O2 Iv lijn      Best 2 lijnen      Grote catheters gebruiken Agressief opvullen:      3:1 regel           Per liter bloedverlies           3 liter vocht geven Uitsluiten en behandelen thoracale oorzaken van shock Massieve hemothorax spanningspneumothorax pericardtamponade fladderthorax open pneumothorax Stoppen bloedverlies indien mogelijk Compressie Bekkenfixatie plannen laparotomie zo nodig Regelmatige monitoring vitale parameters Glasgow coma schaal hemodynapische parameters:pols, bloeddruk, capillaire refill. Indeling van de hemodynamische stabiliteit kan gebeuren in functie van de respons op vulling: 1.  Snelle goede respons (dwz normalisatie parameters      na eerste bolus van 2-3 liter vocht)      Te verwachten bij <20 bloedverlies="" span=""> 2.   Trage respons (dwz stabilisatie maar      geen normalisatie parameters na eerste bolus      van 2-3 liter vocht)      dwz Bloeding blijft aanwezig      Snelle diagnostiek nodig 3.   Geen respons (patiënt blijft hypotens ondanks vulling)      Extreem bloedverlies      Indicatie dringende           Chirurgie           Angiografie Snelle bloedtransfusie Best gekruisd bloed: Binnen 1h beschikbaar Ongekruisd type specifiek: Binnen 10-15 min beschikbaar Ongekruisd O negatief:      Zo nodig ook O positief      Best niet bij jonge vrouwen Best verwarmde toedieningen: 39°C Op indicatie:      Bloedplaatjes (Thrombocyten)      Stollingsfactoren (Fresh Frozen Plasma)       Monitoring vd urinaire output plaatsen blaascatheter met meetbakje elk uur noteren urinedebiet tracht urinedebiet te houden boven:      bij volwassenen: 50ml/h      kinderen: 1 ml/kg/h      kleine kinderen: 2 ml/kg/h Seriële bloedname Bloedgassen via arteriële lijn serum lactaat hematocriet anafylactische shock De therapie bestaat uit initiële stabilisatie volgens het ABC systeem, gevolgd door toedienen van epinefrine en toedienen van voldoende hoeveelheden intraveneus vocht. In zeldzame gevallen kan het afbinden van een lidmaat nuttig zijn als daar de oorzakelijke stof nog aanwezig is (bijvoorbeeld bij een insektenbeet of slangebeet) Eerste opvang: ABC A: Ademweg      Zo nodig snel intuberen, eventueel eerst toedienen epinefrine om oedeem van de keel te beperken. Overweeg en bereid voor op een eventuele spoedcricoïtomie. Zorg dat het materiaal daartoe klaar ligt of laat eventueel een chirurg komen die een open cricothroitomie kan uitvoeren. laryngotomie is in urgenties zelden geïndiceerd en kan best alleen door een ervaren chirurg worden uitgevoerd. B: Beademen: zo nodig C: Circulatie      Voorzie zo snel mogelijk een perifere toegangsweg.      Het gebruiken van grote catheters en/of plaatsen van een tweede veneuse toegangsweg is meestal geen luxe. Denk eraan dat een perifere toegangsweg in regel beter is om snel te vullen dan een centrale catheter.      Bij hypotnesie kan royaal toedienen van vloeistoffen nodig zijn. Gebruik hiervoor colloïden en/of cristalloïden. Monitoring! Epinefrine INTRAVENEUS: dosis: bij volwassenen 0,3-0,5 mg SUBCUTAAN of SUBLINGUAAL: indien geen veneuse toegangsweg voorhanden kan je subcutaan spuiten. Voor snellere resorptie kan je eventueel ook een injectie onder de tong toedienen. Voor mensen waarvan men weet dat ze allergisch zijn kan het bij hebben van een voorgemaakte spuit nuttig zijn. (Epipen 0,3 of 0,5mg) AEROSOL Een alternatief is het via aerosol vernevelen van 0,5 mg epinefrine, aangelengd met een beetje fysiologische oplossing. VIA ENDOTRACHEALE TUBE Bij geïntubeerde patiënten kan men deze dosis ook endotracheaal toedienen. Behandeling van bronchospasmen Hiervoor gebruyikt met bronchodilatatoren, best via aerosol. bijvoorbeeld duovent monodose Hypotensie Hypotensie wordt behandeld met epinefrine agressief opvullen hoogstand van de benen Glucocorticoïden Methylprednisolone (solu-medrol)      volwassenen: 125mg iv      kind: 1-2 mg/kg iv hydrocortison (solu cortef)      volwassenen: 500 mg iv      kind: 4-8 mg/kg iv Glucagon 1mg IV Als geen reactie op adrenaline Als allergie op B blokkers Opnamecriteria Op intensieve zorgen:      elke beademde patiënt      elke patiënt met blijvende dyspnee of met onvoldoende      reactie op de initiële behandeling. Op een gewone afdeling:      Elke patiënt met een gegeneraliseerde reactie kan best 24h in observatie blijven. H1 blokkers: antihystaminica Phenergan      1 amp = 50 mg, best IM geven Fenistil      1co = 1mg      Pos: 3-6g/d in 3 doses Zyrtec      1co = 10mg      pos: 10mg/d H2 blokkers: maagzuursecretieremmers Ranitidine (ZANTAC)      1 co = 150 of 300 mg      1 amp = 50mg iv      Posol = 300 mg/d Cimethidine (TAGAMET, CIMETHIDINE)      1 co = 200 mg      Pos = 200-800mg/d Cardiogene shock Snel beslissen tot intubatie: vergemakkelijkt de ademhaling behandelen van de ritmestoornissen behandelen van ischemie:      aspegic      pijnstilling      PTCA      thrombolyse behandelen van pericardtamponade:      pericardiocenthese Septische shock Agressief opvullen:      urinaire output boven 30ml/h houden      bloedtransfusie: Hct boven 30% houden Antibiotica:      eerst snel culturen nemen indien mogelijk           hemoculturen           sputum           urine           lumbaalpunctie kan tot tijdje na AB plaatsen diep veneuze catheter plaatsen arteriele catheter inotropica      norepinephrine      dopamine      dobutamine
Farmacogene shock Ondersteunende therapie: Inotropica zo nodig Decontaminatie: actieve kool Specifieke antidota Neurogene shock Ondersteunende therapie Fractuurstabilisatie Corticosteroiden Bron:https://www.medics4medics.com/nl/advanced-life-support/shock