ECG: ST Elevatie Paradigma Progressie van acute occlusie myocard infarct
OMI = Occlusion Myocardial Infarction
NOMI = Non-Occlusion Myocardial Infarction
Het huidige richtlijn-aanbevolen paradigma van acuut MI-management ("STEMI versus NSTEMI") is onomkeerbaar onjuist en heeft de afgelopen 25 jaar zinvolle vooruitgang in de wetenschap van opkomende reperfusietherapie voorkomen.
Dr. Stephen Smith, mijn mentor en co-redacteur van dit bericht, heeft dit vele malen welsprekender gezegd in zijn collegeserie "STEMI / NSTEMI False Dichotomy", maar dit is een herhaling en moet zo breed mogelijk worden herhaald .
Beslissen welke patiënten spoedeisende reperfusietherapie nodig hebben, is complex en onze huidige criteria om dit te doen zijn niet adequaat voor de taak.
De patiënten die baat hebben bij spoedeisende katheterisatie zijn die met acute coronaire occlusie (ACO) of bijna occlusie, met onvoldoende collaterale circulatie, waarvan het myocardium een imminent risico op een onomkeerbaar infarct heeft zonder onmiddellijke reperfusietherapie.
Dit is het anatomische substraat van de entiteit waarnaar we moeten verwijzen als 'STEMI': (ST verhoogd Myocard Infarct).
Helaas beperkt de term "STEMI" onze geest om te denken dat
ACO (Acute Coronaire Occlusie; Acute vernauwing/Afsluiting van de hartvaten)
betrouwbaar en / of alleen wordt gediagnosticeerd door "STEMI-criteria" en de ST-segmenten.
In werkelijkheid hebben de STEMI-criteria en de wijdverspreide huidige prestaties onder het huidige paradigma onaanvaardbare nauwkeurigheid, waarbij routinematig ten minste 25-30% van ACO ontbreekt in die geclassificeerd als "NSTEMI" (Niet-ST verhoogd Myocard Infarct) en een vergelijkbare vals-positieve malen van spoedeisende activaties van het catheterisatie centrum genereren.
Samenvattend
Het al dan niet herkennen en/of diagnosticeren van een myocard (hart) infarct is hedendaags (vooral) gebaseerd op de STEMI criteria.
Alleen hierdoor wordt 25-30% van een (ACO) Acute Coronaire Afsluiting/vernauwing gemist, waarbij er een vergelijkbaar percentage vals-positieve* activaties van het Cathererisatie centrum op treed
* Vals-Positief: bijv. test geeft aan dat patiënt een ziekte heeft, terwijl dit niet zo is
Het STEMI-NSTEMI-paradigma
Was het beste idee dat beschikbaar was in 2000, toen het formeel het Q-golf vs. niet-Q-golf MI-paradigma verving.
Deze paradigma verschuiving werd ingegeven door "Het Reperfusie Tijdperk " meerdere grote gerandomiseerde gecontroleerde studies die de werkzaamheid van spoedeisende reperfusie therapie bewezen
Meer specifiek werden bijna 60.000 ACS*-patiënten gerandomiseerd naar trombolytica versus placebo, wat een indrukwekkend mortaliteitsvoordeel (van NNT = 56) vertoonde, voor het cohort welke trombolytica had gekregen.
Ondanks het feit dat 4 van de 9 trials geen ECG inclusiecriteria hadden, en een derde van de patiënten had geen gewaardeerde STE (ST segment verhoging).
In de subgroep met undefined STE (ongedefinieerde ST Segment verhoging) lieten lytics een nog groter mortaliteitsvoordeel (van NNT = 43) zien.
Dit betekent dat STE ACO* (en dus het sterftevoordeel) beter voorspelde dan helemaal niet naar het ECG te kijken.
*Acuut coronair Syndroom
* ST segment verhoogde Acute Coronaire vernauwing/afsluiting (STEMI)
Dankzij Dr. Smith en anderen hebben we sinds de FTT-meta-analyse van 1994 veel geleerd over de ECG-interpretatie van experts, en het blijkt dat
en daarom voordeel heeft van opkomende reperfusie.
Voor iedereen die tijd heeft doorgebracht met het zien van patiënten en het bestuderen van de ECG's en angiogrammen van acuut MI, is het duidelijk waarom de STEMI-criteria routinematig in beide richtingen falen.
ACO is in de eerste plaats een complex en dynamisch proces dat in het geheel niet altijd ECG-veranderingen vertoont.
Wanneer het ECG-veranderingen vertoont, is het een ingewikkelde en tijdgevoelige voortgang van veranderingen die buitengewoon gevoelig zijn voor reperfusie en herocclusie.
De vroegste stadia van ACO (wanneer het voordeel van interventie maximaal is) tonen routinematig geen STE.
Zelfs als je geluk hebt (of verstandig genoeg) om een ECG te verkrijgen tijdens de ST-segmentveranderingen.
STE is altijd evenredig aan de grootte van het QRS-complex, dat in sommige gebieden met lage spanning op het oppervlakte-ECG, zoals de hoge laterale wand.
Bovendien produceren niet alle ACO's STE, sommigen resulteren alleen in veranderingen in de QRS of T-golf, of helemaal geen ECG-bevindingen.
Dit kan verschillende oorzaken hebben: opnametijd (inclusief tijdens een korte periode van spontane reperfusie), een "elektrocardiografisch stil" myocard-gebied, een klein myocard gebied en lage QRS-spanning.
Ondertussen heeft een groot deel van de controles zonder acuut coronair syndroom een normale variant STE, of hebben abnormale depolarisatie (bijvoorbeeld: LVH (Linker Ventrikel Hartfalen) welke geschikte repolarisatiestoornissen genereren, welke vaak voldoen aan de STEMI-criteria.In een poging om deze kennis te verspreiden zonder het diep ingewortelde "STEMI versus NSTEMI" -paradigma aan te vechten, zijn termen zoals "STEMI-equivalent" en "subtiel STEMI" en "semiSTEMI" al jaren in de literatuur gecreëerd en besproken. Helaas hebben deze pogingen geen uitgebreide verandering in perceptie of management van acute MI veroorzaakt, behalve in de kleine groepen clinici die speciale interesse hebben in het volgen van dergelijke literatuur of de verschillende FOAM-middelen die deze kennis uitzenden.
Al te lang hebben we geprobeerd de vertrouwde, pakkende en geliefde term 'STEMI' in stand te houden, terwijl in werkelijkheid de naam zelf deel uitmaakt van het probleem.
Het inspireert ons te denken dat de ST-segmenten betrouwbaar zijn en niet afhankelijk zijn van het voorafgaande QRS-complex, en dat STE op het ECG het enige noodzakelijke gegevenspunt is voor het maken van de reperfusie besluit.
Als we op grotere schaal vooruitgang willen boeken bij de management van het acute MI, zullen we gedwongen worden om af te stappen van het huidige paradigma.
Terwijl sommigen een requiem hebben voorgesteld voor "onstabiele angina" (een entiteit die nog springlevend is), moeten we in plaats daarvan voor een requiem de gevaarlijke en unieke hersenspoelingstermijn STEMI benoemen.
Gedurende 25 jaar heeft het ons denken beperkt, heeft het verder onderzoek verhinderd om te laten zien wie daadwerkelijk profiteert van opkomende reperfusie, en heeft het ons verblind voor hoeveel beter we kunnen doen voor onze patiënten van wie het myocard actief infarcteert onder onze zorg.
"Heeft de patiënt een STEMI?"
Moet uiteindelijk worden vervangen door iets dat ons herinnert aan de echte vraag die we zouden moeten stellen:
"Heeft de patiënt een acute coronaire occlusie die baat zou hebben bij een onmiddellijke interventie?"
Om deze doelen te bereiken, stellen we de term 'OMI' als alternatief voor:
OMI = Occludeerd Myocardial Infarction
Voor het hele (engelstalige) document; klik hier
Disclaimer
Bovenstaande post is een informele vertaling van de post/pagina
The OMI Manifesto
Gevonden op
https://hqmeded-ecg.blogspot.be/2018/04/the-omi-manifesto.html
Het heeft een puur informatief karakter en is niet bedoeld om als richtlijn en of protocol te dienen, voor dat herziening en goedkeuring van een medisch verantwoordelijke heeft plaats gevonden
the contents of this site have not been reviewed nor approved by Hennepin County Medical Center and any views or opinions expressed herein do not necessarily reflect the views or opinions of Hennepin County Medical Center.
Bronnen:
https://www.icverpleegkundige.com/files/acuutcoronaisyndr.pdf
https://hqmeded-ecg.blogspot.be/2018/04/the-omi-manifesto.html
Posts
Geen opmerkingen